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澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：
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+ R0 e c% R5 T1 q本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统& }' \/ K* P- U) ?% X
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GCS Glasgow Coma Scale 满分15
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Cognitive state, orientated 病人是否alert and orientated& V, B$ }3 X' l3 Q$ k
* K$ k1 X& ]! ?# R& _6 dPEAPL Pupil equal and reflect to light. Size8 Z) t+ J0 E! M% \" n7 h
1 s6 ^! m1 `8 c# \4 ]0 y- EPain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。
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Communication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环) n) [$ ]* l1 h/ R( H5 k
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Extremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。
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6 G" X: M% A2 S' iCVS 心脑血管系统
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* a7 z# A3 d; v$ ~! z2 IHeart rate: rhythm, regularity.心率和心律。
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3 a6 r8 N5 K6 {/ m- [BP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。
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! O8 l2 e* Y9 A2 ]Temperature：发热febrile，不发热 Afebrile。" U. @; l2 d. X% \5 p9 F2 _8 s- u
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Chest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。 C C" j9 \1 Q$ v* I [
! c/ ~! V+ G( K8 M8 K/ j7 QPeripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。( C* e7 E6 D) o6 J6 n
& ?7 p3 w( J& \; R jSkin colour，warmth，moist/dry
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% m* m+ l! u( k) H9 j; A, TAnticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。; R! a; v& C: O7 Z
# Z v7 j/ N3 J' c. aRespiratory system 呼吸系统
! I" u( ~- G U ^$ |8 q' i + H# N7 L1 J* Y0 Y- C H2 S
Respiratory rate 呼吸率
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Depth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。
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* d! ]) m( e9 BCough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。
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Sputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。3 [ q% B% j+ I
- `8 y. G7 e7 W3 `1 p9 T. pOxygen saturation。血氧饱和度。% w% n$ f! X7 j7 U) f- C
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Oxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。: j% l1 x0 A6 u+ e( c, ?. ^/ E1 O8 _
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Auscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。" p8 W! q* c5 E4 K6 w- \$ o( a+ S* k
( i# h/ @5 E0 d" n C) a* y
ICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.
* Y! ~8 X6 H6 r) k; l8 F+ v
( ]. R- q/ k- y' V9 lGIT 胃肠系统
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Tolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。9 j. F. R9 Z- K- Y$ a+ P* v. ^
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BSL 血糖
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: s# l6 h( @$ d5 P# L. l" d3 o* B1 x, ?Nausea/Vomiting 恶心呕吐2 O0 L& M) e7 z/ K. W, ?- p' o
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Bowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。
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$ d# v" A0 r% c4 s3 Sabdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。
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/ ~& a) e3 F# A, L3 fLocation of pain。3 V2 Q: s; J& E( e
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continence。是否大便失禁。5 F e5 G* B. E. ?; D* }
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Renal 肾脏泌尿系统7 ~" ?1 o) y b' J) t" U X# v
8 _3 f3 a- z5 g& b% Z/ H1 Tfluid intake。喝了多少水。
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Fluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。: ]3 z% `- I0 M1 A
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Urine output/IDC。尿量/尿管。: h' Z2 \: K! K
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Color， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。
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Continence。是否失禁。
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D4 {1 z J6 I& u! j1 pSkin condition 皮肤. G. O! T0 n5 p e/ F
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General condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。: `) \: @! B. L5 T$ Y6 ^1 H
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Pressure areas。有无褥疮。
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Pressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。
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Rash，discolouration，bruising。1 {* Q4 `& w b+ X1 F# ?
- `) Z' u) P+ W4 j2 AWound/Skin tear.& B9 Q: u8 ?/ P8 p2 R
3 j9 ~+ s8 S+ ?7 l; c$ t2 r" pWound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。
8 g. M; S, K" J7 W , o- r( L7 G5 I- W
Drain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。
# g$ ]1 x/ o7 G6 v) P * o4 i/ x# ~, ?2 _; P! Z
ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况
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" j: F: x: [( [# |Ambulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。
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: Z7 z) G' [' y6 H; iRIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed./ v ]7 c5 r- d1 G1 l" ^
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Assistance required。是否需要护士的帮助。
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Hygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。( k7 B. t" }% n3 _- y }$ ?
: E7 X+ B/ O) [Falls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。; d' n/ `/ g# d2 d% [3 D% y `' Z1 j
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Factors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。
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Risk factors clearly documented.
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Supervision。指数高的人总得看着。. T, w: U: f9 x% E
) {, C. b6 x- k6 K) s9 A( F! nHigh/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。
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/ ^& m; k% E1 ]0 V) F1 `Allied Health
! u0 G: U/ S' c; F6 H) K( E
6 F% W) M2 ~) }7 ?+ oServices needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。
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referral made。是否联系。
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% R. e6 `/ R, q& X$ @Dietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.
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上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。
联系我时，请说是在天下皆知网站上看到的，谢谢！
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