澳洲护士如何写病历

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8 Z, k; l; D! D+ M% E  D澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：
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本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统
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GCS Glasgow Coma Scale 满分15

Cognitive state, orientated 病人是否alert and orientated

% u6 E" E9 x" ~  I( }" FPEAPL Pupil equal and reflect to light. Size

1 E1 q0 i7 r, @Pain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。

$ F$ y9 q  t  E9 |& _/ zCommunication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环
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Extremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。
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CVS 心脑血管系统
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0 w, j; L. E; h2 O/ |Heart rate: rhythm, regularity.心率和心律。
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0 W' {, B- Z8 p+ E( H4 JBP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。
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Temperature：发热febrile，不发热 Afebrile。
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2 N0 T3 S7 s, T2 P5 @9 lChest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。

( S) _2 c1 q7 hPeripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。
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2 ]4 o- y* t* |0 H9 J& O: s) D6 D: M; iSkin colour，warmth，moist/dry
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Anticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。

( q  S/ u! D" ~0 [Respiratory system 呼吸系统

Respiratory rate 呼吸率
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' i  u& t& `2 D5 ~Depth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。
& c; V9 E- ^* {' }  p0 Z9 Q/ r7 h$ z. }
Cough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。

Sputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。
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6 z9 g, e! _3 Y4 W/ _  ?; M' r+ EOxygen saturation。血氧饱和度。
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Oxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。

& G0 U3 M: |. v/ }4 `Auscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。

/ a4 h' C( R9 ]$ X8 D: m: Z- {ICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.
' `, ]6 i# i. J3 k6 y& G
- @# G, q- S: D8 E7 rGIT 胃肠系统

Tolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。
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6 ]& |# v8 k4 k: G( pBSL 血糖
$ }6 m: |. F+ M
$ N6 f2 j) Z6 J# h) rNausea/Vomiting 恶心呕吐
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Bowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。
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abdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。

Location of pain。

continence。是否大便失禁。

Renal 肾脏泌尿系统

fluid intake。喝了多少水。

2 X) g5 c5 A( }Fluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。
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* ~" x9 [) t$ g1 m, h* ?Urine output/IDC。尿量/尿管。
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4 l9 j& y" f! D' yColor， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。

Continence。是否失禁。
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Skin condition 皮肤
2 ]0 \+ k' f+ e' X3 `: B
General condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。

+ v5 R$ y7 S+ {. a6 QPressure areas。有无褥疮。

Pressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。
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8 ^  Z2 o0 I% dRash，discolouration，bruising。
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4 H- {, N% |0 E$ P5 TWound/Skin tear.
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Wound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。
, @- H1 c0 ~) V3 a: R
Drain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。

7 F% ?+ g( i' }ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况
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; P6 n) S0 `2 M2 l8 n- TAmbulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。
* V( b/ A' {5 h: g( o) Y) z( w
# }: N# h% [, m9 \. NRIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed.

4 o4 y& g3 V) D. j+ E( i- ]1 BAssistance required。是否需要护士的帮助。
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2 _0 x0 q3 I+ A3 @Hygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。
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# X  K+ Q5 n( {! e$ hFalls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。

+ q% Y6 F2 @# k( G  R( iFactors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。
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Risk factors clearly documented.

Supervision。指数高的人总得看着。

3 M/ i, Y% e" y* YHigh/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。
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( `. k9 D( t$ s2 [: iAllied Health

Services needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。
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referral made。是否联系。

Dietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.


   上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。

联系我时，请说是在天下皆知网站上看到的，谢谢！