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1 u' P$ b) a% V+ Y; d t* _& _澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：
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) X6 a F T. e5 b6 z本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统! C/ N& F1 Z ?( {; ~9 d3 [! ~
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" Z* K5 g6 A/ U* B2 ~$ C) [GCS Glasgow Coma Scale 满分15
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- ]; [4 O3 h m9 h: ?Cognitive state, orientated 病人是否alert and orientated: L" J: ? D T& d" I7 N: i9 `( ?
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PEAPL Pupil equal and reflect to light. Size
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Pain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。3 e3 V& P3 g3 n* n R
+ Z* d5 z) U1 O# zCommunication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环
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Extremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。! t7 N! ^3 c5 z8 a3 |9 e- e
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CVS 心脑血管系统; ^% ?6 m$ S! M8 s8 e
. }, r6 r' `6 {+ i6 S) _ Y% ?. @1 lHeart rate: rhythm, regularity.心率和心律。9 o- `, L% c; R, k
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BP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。
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Temperature：发热febrile，不发热 Afebrile。* C \2 d6 h ^& t. U7 t! h
! R0 X! y9 A2 u- H0 P8 j! ~Chest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。; W, O) k9 g* D, f% W- T: R( l
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Peripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。
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Skin colour，warmth，moist/dry
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Anticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。
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Respiratory system 呼吸系统$ J0 [! L9 X: C
% t m) ]7 _& R' T- ERespiratory rate 呼吸率
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$ Z' \# n; i% |* H! ODepth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。
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! i0 `* a f5 V, Q; jCough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。
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& ?2 V/ ?* V" |8 f& tSputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。
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" [; z* l2 j4 I# d$ { JOxygen saturation。血氧饱和度。9 n0 ^& r7 h# ]# m7 e
; [; V+ I) I- M. O
Oxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。
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Auscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。
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ICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.
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GIT 胃肠系统+ Y5 P. n; a. V& B. \
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Tolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。
1 h5 ]& u0 z# W" C, K
0 Y- |8 O# ~# XBSL 血糖
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/ J" c' k; P3 G& c QNausea/Vomiting 恶心呕吐* \. G7 D% J( e$ k+ }
6 A$ \% ]2 t9 r9 E
Bowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。
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$ i/ ^* |# a6 z o R* B% habdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。
0 s" I- o. B4 B7 c- O+ c: W" h " d. O. v X+ R5 K% t6 q, V$ Q
Location of pain。
8 ~$ Q, s& r8 I; j) p8 C+ l/ D : E5 E' g" b9 X: o
continence。是否大便失禁。
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Renal 肾脏泌尿系统
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fluid intake。喝了多少水。
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Fluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。/ ^2 l3 O J, R$ k; {3 L: Y
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Urine output/IDC。尿量/尿管。
: V; B9 V6 b# a) N% S0 T
) j. U y; T- x* G6 s' O+ O! XColor， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。, {" l/ h; m) T2 \" O
8 J, e! M' N! I* ?* ^! t- ^0 l4 WContinence。是否失禁。
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Skin condition 皮肤9 ^6 R* `; _ }. f1 V! c. e8 A
+ n! _( j0 \4 x8 i3 @General condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。, s* _3 f" d s* W. m1 E; P
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Pressure areas。有无褥疮。# _& ~4 o3 Y& g' t$ x: n8 F K4 D
; a" W$ A& Q- L+ t1 o7 }Pressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。
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9 k' z7 B0 Z) j9 CRash，discolouration，bruising。
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! i5 w# F) e( `1 h: L% E3 IWound/Skin tear. e% Q7 F4 @ V! ~9 \0 i0 C5 c
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Wound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。3 c- V3 I( I" F9 M" g3 c6 J7 p
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Drain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。
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ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况
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Ambulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。
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RIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed.
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Assistance required。是否需要护士的帮助。+ g0 T d' N1 Q3 u7 q) W
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Hygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。6 f: E" [/ B3 D0 B( @4 p
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Falls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。% U* {7 q! C+ K( {/ }6 t- R9 i) _
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Factors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。
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Risk factors clearly documented.$ s7 \2 N8 p: Y0 x
7 R6 ~3 ^# K; g5 ]4 ]3 _Supervision。指数高的人总得看着。
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9 j7 ]$ o* P) U, x V6 w" JHigh/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。
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; s& l- ]- g" ?# Q) j# ^1 ?/ wAllied Health
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6 Z* q1 Z; T$ U( P5 U, ^Services needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。/ m y- }" y4 I6 U! b3 |
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referral made。是否联系。4 M8 }5 [8 @' T$ y
2 o6 \0 a! ^( ]3 }& }& fDietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.- P; C$ D0 c) Y" t, s8 \
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. ~. G y! r' U' P 上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。
联系我时，请说是在天下皆知网站上看到的，谢谢！
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