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标题: 澳洲护士如何写病历 [打印本页]
作者: 太阳还暖i白首余    时间: 2015-3-30 12:00 AM
标题: 澳洲护士如何写病历
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) r% K8 Y  v' V澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：
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& t  ~) f+ b( W本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统
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GCS Glasgow Coma Scale 满分15' v# ]) k! I; j: V- Y, b$ v+ d

3 n& q( t1 R/ q/ h2 Z7 iCognitive state, orientated 病人是否alert and orientated: \6 V1 }/ E5 b. _
# I+ i6 Q3 @5 G, Y7 E9 [
PEAPL Pupil equal and reflect to light. Size
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Pain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。
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* r2 m+ F: S  R/ Y! JCommunication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环0 Q$ p, R$ Z& A2 J6 E

8 e5 d1 Z: x+ }& b( h0 U. v  [Extremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。
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CVS 心脑血管系统( K  y- k$ d! x8 B2 k
8 w0 C8 [7 R7 _. f$ o: _
Heart rate: rhythm, regularity.心率和心律。0 f0 l* ~  Z7 G1 n+ F5 e

% V& V' g1 L5 S% wBP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。$ \  K8 x0 B8 `' y8 X

/ A, _) F" R  S* u- b7 b/ tTemperature：发热febrile，不发热 Afebrile。3 ~0 ]' m3 ?  u# [' F- n1 Y
3 @5 A6 q+ a& D! N
Chest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。8 ^* [8 n( I* P5 X- H2 K, P

" w7 U. |' P) W- d0 wPeripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。% H) M2 V* V% ]9 N
5 b0 N0 t8 S! f5 \' p0 `
Skin colour，warmth，moist/dry
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Anticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。, y1 ^5 Q3 h) y; K% @6 `9 [
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Respiratory system 呼吸系统' a! O1 [; i: E

5 ?1 Z- }% e- x* C9 E6 t% IRespiratory rate 呼吸率* d, }' g+ r6 I
0 h' d) v# S  o- H6 X: d& h5 X* U. t7 X7 a
Depth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。) p0 K6 ?. P! V" a+ j6 s) Q# O  t

* z# [' I0 l6 u' i$ E' rCough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。
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Sputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。) }& ]: T; p2 A8 E
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Oxygen saturation。血氧饱和度。/ F) s& g( M4 B) q
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Oxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。
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# v1 b! t9 z' m, {, v5 F* [$ |Auscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。, g) @2 ]* U. q; }+ t1 Z

2 }, a5 y; @9 {3 S8 HICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.
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! W  N7 L. ~' _2 B# e) v, |GIT 胃肠系统1 G4 N: p' w- G$ i% K

0 p2 ~$ |0 y% lTolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。7 i3 C! E: B( Q" F! l3 m& `& e

4 L. [, @2 P8 s: j! Z) v- hBSL 血糖  p9 s, @, X5 ]% v$ ^0 }( D
) u0 E2 t# O1 q) ^) ]
Nausea/Vomiting 恶心呕吐
$ P* Y# X! o! r' K* ~2 V) F
& D1 Q4 o: I8 X8 G7 }Bowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。
% J* J' |1 A0 u$ j  M1 \4 A 2 ~; ~: x6 [9 Z- t9 v
abdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。$ ~3 {  \: V" {% L/ L1 S
2 r% B% g, w$ y/ `/ I  h3 e
Location of pain。
4 |+ V$ m. ]+ k9 e+ T * U4 J/ x2 ^* @8 C, k
continence。是否大便失禁。
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Renal 肾脏泌尿系统, C; I* x/ i' }( c
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fluid intake。喝了多少水。) B, F6 g& l$ i8 W, L$ q7 X
' d" t# L* z$ p' T& Q
Fluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。: w5 z, u/ Q" n; j$ ~1 L/ h* K
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Urine output/IDC。尿量/尿管。4 \+ ?! K5 o4 t8 U  u. n

* b' {% ?! ]( T+ {- r$ V% M3 JColor， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。  M6 m$ D2 A: Z7 |
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Continence。是否失禁。
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Skin condition 皮肤+ n( ]/ ^! H: \0 ?" i

! ~( [. x2 X' _% m" mGeneral condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。3 X0 B& Y0 `0 k. ], ^

" }: N" e! s& E. mPressure areas。有无褥疮。1 m% l. }7 Y. V: b& y" o

( k0 x% n! s5 hPressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。% m/ ~: H7 m" {" X$ [, ]4 b

; ^/ E, N& S4 Z. `Rash，discolouration，bruising。
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9 j6 B/ G2 p4 H: G* mWound/Skin tear.
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; Y, Q! m" U) ^: ~Wound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。
% W6 a' i' s. |6 F: \4 Z
( Q  w$ a2 R3 ~4 _7 }% d# }Drain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。
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ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况
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Ambulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。
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( X. f1 s; T0 J1 K/ U7 [& s9 RRIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed.
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4 @8 G# ]% }3 O+ r1 oAssistance required。是否需要护士的帮助。
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* E, J  f7 ]3 j) @/ THygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。
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8 e$ J- i# e& r5 lFalls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。
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* H0 x* A& X7 q& t* M2 H& sFactors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。
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$ r$ ]$ [! B4 d; X, DRisk factors clearly documented.) x2 s/ N) P8 L! x+ p+ x

0 ]3 @2 x1 }% E: s$ ^: b1 YSupervision。指数高的人总得看着。
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2 N# V! ^4 @/ }; c; E" XHigh/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。& o% F7 V- g9 P+ h
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Allied Health2 O" [- k$ X4 q+ r
, y9 }  X6 D" ]: K& M
Services needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。
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4 f% j- j4 n2 x  H$ Y& C4 _% l, kreferral made。是否联系。& @: l" ]( ]3 X

4 d  o: T( L/ F  V( E: [. j5 R5 eDietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.# _! A5 k6 a2 L$ F& {
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2 }0 `/ `" e* M8 }+ L& Q/ I   上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。



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